Bóg im błogosławił, mówiąc do nich:
bądźcie płodni i rozmnażajcie się.
Rdz 1, 28
Zapłodnienie
Podczas współżycia seksualnego nasienie mężczyzny zostaje złożone w pochwie kobiety i tu napotyka na jedną z dwóch sytuacji, w zależności od tego, czy kobieta jest w okresie swojej płodności, czy niepłodności.
W okresie niepłodności kobiety środowisko pochwy ma odczyn kwaśny, ujście szyjki macicy jest zamknięte i ponadto zakorkowane czopem gęstego śluzu. W tych warunkach plemniki nie mają szans na przedostanie się do wnętrza macicy i giną w ciągu paru godzin.
Natomiast w okresie płodności kobiety szyjka macicy jest otwarta i wypełniona obfitym rzadkim śluzem o odczynie zasadowym, zawierającym substancje odżywcze i energizujące. W śluzie tym plemniki stają się aktywne i przenikają do wnętrza szyjki macicy, lokując się w jej kryptach. W kryptach tych plemniki leżakują i dojrzewają przez okres kilku dni - do tygodnia. Z krypt okresowo ławice plemników falami podążają przez macicę do jajowodów – i tam oczekują na pojawienie się komórki jajowej.
Komórka jajowa człowieka po opuszczeniu jajnika jest zdolna do zapłodnienia w ciągu 12 do 24 godzin. Po tym czasie traci ona żywotność i ulega rozkładowi.
Do spotkania komórki jajowej z plemnikiem dochodzi w obwodowej części jajowodu. Gdy plemnik wniknie do wnętrza komórki jajowej następuje połączenie materii genetycznej obu komórek: matczynej i ojcowskiej, następuje zapłodnienie. W tym samym momencie poczyna się nowy człowiek, a kobieta staje się matką. Rozpoczyna się w jej życiu nowy okres - ciąża.
Po zapłodnieniu jajo płodowe poczyna swoją wędrówkę jajowodem ku macicy. Dociera do macicy po tygodniu, tam w określonym miejscu przywiera do błony śluzowej i w niej się zagnieżdża. Proces zagnieżdżania trwa około czterech dni.
Płodność
Współżycie małżeńskie jest najbardziej owocne w pierwszych miesią-cach starań o dziecko. Po trzech miesiącach ich efektywność się zmniejsza [20].
Płodność jest największa u młodych dorosłych, u obu płci zmniejsza się wraz z wiekiem, u każdej płci jednak inaczej:
U kobiet okres maksymalnej płodności zaczyna się obniżać już po 25 roku życia, szczególnie szybko po 35 roku, w pobliżu czterdziestki jest już o połowę mniejsza, a w wieku 45 lat dochodzi niemal do zera.
U mężczyzn po 35 roku życia dają się zauważyć zmiany parametrów nasienia, co jednak pozostaje bez wpływu na ich płodność. Dopiero około pięćdziesiątki płodność mężczyzny się zmniejsza, ale pozostaje zachowana aż do późnej starości [20].
Okres płodny w cyklu miesięcznym kobiety obejmuje sześć kolejnych dni, z których ostatnim jest dzień owulacji. W czasie tych kolejnych sześciu dni płodność stopniowo i coraz szybciej wzrasta, osiągając swój szczyt w przed-dzień owulacji. Równolegle do zwiększania się płodności zwiększa się wydzielanie śluzu szyjki macicy, staje się on śliski i jasny. Kierując się objawem śluzu kobieta sama może określić stan swojej płodności: maksimum wydzielania śluzu przypada na ostatnie trzy dni przed jajeczkowaniem. Szczyt wydzielania śluzu przypada tuż przed skokiem podstawowej temperatury ciała [20].
W warunkach naturalnych na sto par dążących do poczęcia dziecka w ciągu pierwszego roku pożycia ciążę uzyskuje osiemdziesiąt.
Wśród pozostałych dwudziestu płodność jest zmniejszona, ale u 17 z nich możliwa, a liczba oczekujących na poczęcie dziecka zmniejsza się co roku o 25 do 30 %: w drugim roku starań ciążę uzyska 5-6 par, w trzecim – 4 pary, w czwartym – 3 pary, w piątym – 2 pary, w szóstym 1-2 par, a w siódmym i ewentualnych następnych – jeszcze jedna para [6].
Niepłodnymi zostaje trzy procent par. Liczba 3 % uchodzi za nieprze-kraczalną granicę naturalnej płodności [6].
Niepłodność wynika nie tylko z braku poczęcia, ale także z niemożności donoszenia poczętego dziecka.
Niepłodność nie jest chorobą, ale jest następstwem i objawem którejś z chorób, która może taki skutek powodować. Stanów chorobowych, które prowadzą do niepłodności, jest wiele. Postępowanie w niepłodności wymaga rozpoznania choroby będącej u jej podłoża, co wymaga czasem przeprowadzenia skrupulatnych badań.
Co upośledza płodność człowieka ?
Odkładanie rodzicielstwa. Obecnie młodzi na pierwszym planie mają swój rozwój zawodowy oraz zdobycie i urządzenie mieszkania, a urodzenie dzieci odkładają na lata późniejsze. Wtedy jednak płodność jest już mniejsza i okazuje się, że zajść w ciążę może nie być tak łatwo [7; 24].
Stosowanie hormonalnych pigułek antykoncepcyjnych. Pigułki te nie tyl-ko blokują mechanizmy płodności podczas ich stosowania, ale także powodują przedwczesne starzenie się gruczołów produkujących śluz w szyjce macicy. Za-daniem tego śluzu jest uzdolnienie plemników do zapłodnienia komórki jajowej.
Przebycie aborcji – jej następstwem może być mniejsza płodność.
Wczesna inicjacja seksualna, swoboda seksualna ze zmianami partnerów – bo wtedy łatwo o zakażenie chorobami przenoszonymi drogą płciową, które powodują stany zapalne w drogach rodnych i upośledzenie ich drożności. Stany zapalne często się przewlekają, a każdy ich nawrót zwiększa stopień niepłodności.
Palenie tytoniu, także palenie bierne, wybitnie obniża płodność, tak ko-biet, jak i mężczyzn, proporcjonalnie do liczby wypalanych papierosów, nawet do 60 %. Przyspiesza przekwitanie u kobiet o 1-4 lat. Powoduje uszkodzenie łożyska, co z kolei jest przyczyną zahamowania wzrostu płodów i wewnątrz-macicznej śmierci płodu, zwiększa odsetek poronień o 20-80 %, zwiększa umieralność noworodków, dzieci rodzą się małe i wątłe [20]. Po urodzeniu dziecka matki mają mało pokarmu, pokarm szybko zanika. Dziewczynki urodzone przez matki palące, gdy dorosną, również cierpią z powodu upośledzenia płodności.
Inne czynniki szkodliwe: alkohol, mocna kawa i mocna herbata. Opary rozpuszczalników farb i lakierów, ropy naftowej i jej produktów.
Niedożywienie, ale także otyłość. Czas oczekiwania na ciążę u kobiet otyłych wydłuża się dwukrotnie, u kobiet wychudzonych – czterokrotnie [20].
Przemęczenie, niedosypianie.
U mężczyzn: narażenie na wibracje, przegrzanie, promieniowanie jonizu-jące. Skażenie środowiska pracy metalami ciężkimi. Skażenie wód środowiska związkami o działaniu feminizującym stosowanymi w rolnictwie (środki owado-bójcze, chwastobójcze, grzybobójcze) oraz związkami powstającymi przy produkcji tworzyw sztucznych [2]. Niektóre leki: nitrofurantoina.
Jak można wspomagać płodność ?
Pary pragnące mieć dziecko powinny się pospieszyć i czynić to w młodym wieku, póki płodność jest najwyższa [7].
Należy absolutnie wykluczyć palenie papierosów (także bierne). W sposób zdecydowany odradza się picie napojów alkoholowych, mocnej kawy i herbaty. Unikać przebywania w oparach rozpuszczalników używanych w pralniach chemicznych.
Ważne jest utrzymywanie wagi ciała w stanach średnich.
Należy tak ułożyć kalendarium współżycia małżeńskiego, by współżycie to zdarzało się w dniach największej płodności w cyklu kobiety. Są nimi trzy dni, z których ostatnim jest dzień owulacji. Łatwo je poznać, gdyż w tych trzech dniach wydzielanie śluzu szyjkowego osiąga swoje maksimum. Pary pragnące mieć dziecko powinny w całym 6-dniowym okresie płodnym, a szczególnie w ciągu tych trzech dni szczytu wydzielania śluzu współżyć codziennie [20].
W razie nieskuteczności starań o ciążę w ciągu 6 miesięcy należy pomy-śleć o możliwości upośledzenia płodności i zasięgnąć porady lekarskiej [30].
Przyczyną niepłodności bywają choroby bakteryjne, gdy dotykają narządów rozrodczych. W takich wypadkach konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniego leczenia.
W razie potrzeby przeprowadza się u kobiet analizę gospodarki hormonalnej. Już prosta obserwacja podstawowej temperatury ciała i obserwacja śluzu pozwalają na orientacyjną ocenę gospodarki hormonalnej i ukierunkowują dalsze badania i ewentualne leczenie.
W końcu – należy rozeznać stan anatomiczny i czynnościowy jajowodów i macicy: skontrolować drożność jajowodów i w razie potrzeby zastosować korekcję operacyjną. Wprowadzenie zabiegów mikrochirurgicznych stanowi w tej dziedzinie prawdziwą rewelację. Leczenie operacyjne może przywrócić funkcje jajowodów na stałe i umożliwić kobiecie wielokrotne zajście w ciążę.
W przypadkach niepłodności męskiej możliwe jest przez wyeliminowanie czynnika szkodliwego poprawienie jakości nasienia i zwiększenie płodności.
Naprotechnologia
Rachela zaś była niepłodna. Rzekła do męża:
Spraw, abym miała dzieci,
bo inaczej przyjdzie mi umrzeć !
(Rdz 29,31-30,1)
Wobec przykrych doświadczeń z metodami sztucznego zapłodnienia pow-stały ośrodki naukowe, które starają się wrócić do medycznego wspomagania naturalnej płodności. Za punkt wyjścia w postępowaniu lekarskim przyjmują one powszechnie znane biologiczne wskaźniki rozpoznawania płodności kobie-cej: wykres podstawowej temperatury ciała kobiety podczas jej cyklu miesięcz-nego oraz zmiany jakości śluzu szyjki macicy w przebiegu cyklu. Wskaźniki te zostały wzbogacone o nowe parametry i nowe standardy, pojawiły się nowe interpretacje obserwowanych objawów, opracowano nowe metody leczenia.
Ośrodek taki przy uniwersytecie Creighton w Omaha (Nebraska, USA) opracował schemat metodycznego postępowania, którego celem jest rozpo-znanie i leczenie choroby powodującej niepłodność. Metodę tę nazwano Natural Procreative Technology, w skrócie NaProTechnologia, Napro, lub NPT.
Instytut Badań nad Zdrowiem Reprodukcyjnym Człowieka im. Papieża Pawła VI tego Uniwersytetu prowadzi badania naukowe, szkoli specjalistów tej dziedziny (fertility care practitioners), a także stworzył cały system poradnictwa oparty na ujednoliconych zasadach postępowania, diagnostyki, leczenia, dokumentacji i łączności z pacjentami i ze swoimi instruktorami (Creighton Model Fertility Care System) [15; 19; 25].
Konsekwentne postępowanie według reguł przyjętych w naprotechnologii cechuje się wysoką skutecznością, wynoszącą 50 do 80%. Wyniki uzyskiwane metodami Napro są na tyle zachęcające, że z powodzeniem stosuje się je u osób, które przedtem bez powodzenia poddawały się nawet wielokrotnym próbom in vitro.
Ośrodki Napro działają już w Polsce, jest ich kilka.
Adopcja i rodzicielstwo zastępcze
Mnie przyjmuje (Mt 18, 5).
Po wyczerpaniu możliwości uzyskania własnego dziecka nasuwa się refleksja, że niepłodność tę można odczytać jako powołanie do adopcji lub rodzicielstwa zastępczego [27].
Jest rzeczą zastanawiającą, że liczba małżeństw niepłodnych jest bliska liczbie dzieci porzuconych – tak zwanych sierot społecznych !
In vitro
Wtedy rzekł wąż do niewiasty: “na pewno nie umrzecie !
Ale wie Bóg, że gdy spożyjecie owoc z tego drzewa,
otworzą się wam oczy i tak jak Bóg będziecie znali dobro i zło”
Rdz 3, 4-5
Pomysł przeprowadzania zapłodnienia w warunkach laboratoryjnych pojawił się w roku 1878. Setki biologów i lekarzy zajmowały się rozwikłaniem coraz to dalszych tajemnic natury. W latach 1950-tych udało się zrealizować ten program w stosunku do kilku gatunków ssaków. Od tego czasu zapłodnienie pozaustrojowe stosuje się w hodowli zwierząt oraz w ochronie przyrody dla ratowania ginących gatunków ssaków [29].
Zapłodnienie komórki jajowej pobranej od kobiety udało się w roku 1967. W roku 1976 przeniesiono zapłodniony in vitro embrion do organizmu kobiety, ciąża ta była jednak nieudana, rozwinęła się poza macicą. W roku 1978 urodziło się pierwsze dziecko poczęte „w probówce”, żyje ono dotychczas, nazywa się Luiza Brown. Autorami tego sukcesu byli dwaj Brytyjczycy: lekarz Patrick Steptoe i biolog Robert Geoffroy Edwards. W roku 2010 Edwards otrzymał z tego tytułu nagrodę Nobla (Steptoe nie doczekał: zmarł w roku 1988).
Od urodzenia Luizy Brown zapłodnienie pozaustrojowe uchodzi za standardowe postępowanie w różnych typach niepłodności. W kilku krajach metody te dostarczają 2-3 procent urodzonych dzieci. Ocenia się, że dotychczas urodzono w ten sposób kilka milionów dzieci [23].
Na całym świecie przyjęto, że uprawnione jest zastosowanie sztucznego zapłodnienia po roku bezskutecznych starań o ciążę, a u kobiet starszych (po 35 roku życia) już po 6 miesiącach. Osoby te stanowią około 20 procent małżeństw w wieku rozrodczym. Uznano je za niepłodne, chociaż większość z nich mogłaby zajść w ciążę w sposób naturalny po dłuższym okresie starań.
Nastąpił okres intensywnych badań nad poprawieniem techniki. Opraco-wano metodę hormonalnej stymulacji jajników dla osiągnięcia jednoczesnego mnogiego jajeczkowania i umożliwienia pobrania w jednym czasie od jednej kobiety wielu komórek jajowych. Pobudzony jajnik jest w stanie wytworzyć jednocześnie dziesiątki komórek. Umieszcza się je w naczyniu szklanym, po dodaniu do nich plemników następuje zapłodnienie. Przed przeniesieniem embrionów do macicy ogląda się je pod mikroskopem i przeprowadza wstępną selekcję: usuwa się te, które wykazują jakieś widoczne wady.
Procedura ta zwiększyła ilość udanych ciąż, ale pojawił się problem ciąż mnogich: u kobiet stwierdzano zaimplantowanie kilku zarodków. Ponieważ ciąża mnoga nie rokuje szans na pomyślne urodzenie zdrowymi wszystkich dzieci – opracowano metody zmniejszania liczby embrionów w macicy. Używane są dwa pojęcia: eliminacja i redukcja. Oba oznaczają selektywną aborcję. Każdy z płodów obecnych w macicy zostaje oceniony tak pod względem zdrowia genetycznego, jak również zostaje określona jego płeć. Eliminuje się płody z wadami genetycznymi, jak również niepożądanej płci. Następuje w ten sposób redukcja liczby płodów, pozostawia się ich tyle i takiej płci, jak sobie tego życzą rodzice.
Obecnie nie przenosi się więcej niż 2-3 zarodków, gdyż dalsze zwiększa-nie liczby transferowanych zarodków nie zwiększa odsetka ciąż, natomiast stanowi ryzyko ciąży mnogiej, ze wszystkimi problemami położniczymi.
Ponieważ po umieszczeniu w macicy „optymalnej” liczby embrionów pozostają jeszcze embriony nie wykorzystane – opracowano technikę ich przechowywania w stanie zamrożonym w ciekłym azocie. Po raz pierwszy zamrożono zarodki w roku 1984. W roku 1986 urodziło się pierwsze dziecko po transferze rozmrożonej blastocysty. Obecnie szacuje się, że w samych tylko Stanach Zjednoczonych przechowuje się do miliona zamrożonych embrionów. Zarodki zamrożone pozostają w dyspozycji zleceniodawców; pozostawia się je w stanie zamrożenia tak długo, jak długo pokrywają oni koszty z tym związane. Przyjmuje się, że okres przydatności zarodków do użycia wynosi pięć lat; po tym czasie uznawane są za „przeterminowane” i sugeruje się odstąpienie od przedłużania stanu zamrożenia. Zaledwie 50% embrionów przeżywa rozmra-żanie, a z tych, które przeżyją, mniej niż 20% rozwija się w udanej ciąży [17].
W roku 1984 uzyskano ciążę u pacjentki z brakiem czynności jajników. Komórkę jajową uzyskano od obcej dawczyni. Komórkę zapłodniono in vitro nasieniem męża. Obecnie stosuje się tę metodę u kobiet bezpłodnych, które nie wytwarzają komórek jajowych.
Następnym krokiem w rozwoju techniki prokreacyjnej było zapłodnienie przez wprowadzenie pojedynczego plemnika wprost do wnętrza komórki jajo-wej za pomocą mikropipety. Metoda ta ma zastosowanie w przypadkach upośle-dzonej płodności mężczyzny z powodu skąpego lub mało żywotnego nasienia. Pierwsze dziecko poczęte przy pomocy tej techniki urodziło się w roku 1992.
Idea zapłodnienia pozaustrojowego zaowocowała niebywałym rozwojem ośrodków które tym się stale zajmują. Przybierają one nazwę klinik leczenia niepłodności. Są to potężne firmy z bogatym zapleczem naukowym, świadczące swoje usługi odpłatnie na zasadzie działalności gospodarczej. Tworzą one jakby osobny dział przemysłu – przemysł reprodukcyjny. Pomiędzy tymi przedsiębior-stwami istnieje silna konkurencja, w której wygrywają te, które mogą się wykazać większą efektywnością. A większą efektywność uzyskują te, które więcej łożą na badania naukowe w tej dziedzinie. Ich produktem jest udana ciąża i urodzone zdrowe dziecko. Przedsiębiorstwa te są utrzymywane przez ludzi, którzy gotowi są ponieść największe ofiary za doprowadzenie do urodzenia dziecka. Przedsiębiorstwa te otaczają tajemnicą swoje patenty dotyczące technicznych warunków stosowanych procedur.
Obecnie do najczęściej stosowanych metod in vitro należą cztery: zapłodnienie wolnymi plemnikami (metoda konwencjonalna), wprowadzenie pojedynczego plemnika wprost do wnętrza komórki jajowej, wykorzystanie embrionu zamrożonego i wykorzystanie komórki jajowej od dawcy obcego.
Raport in vitro 2000
W roku 2006 Międzynarodowa Komisja Monitorowania Technologii Rozrodu Wspomaganego ogłosiła obszerny Światowy raport o zapłodnieniu in vitro 2000. Raport ten powstał w oparciu o ankiety, jakie w roku 2000 rozesłano do 2.118 ośrodków rozrodu wspomaganego na całym świecie. Opracowanie materiału zawartego w ankietach trwało sześć lat. Udział w ankiecie był dobrowolny. Otrzymano odpowiedzi z 1.429 ośrodków – co stanowi dwie trzecie wszystkich znanych (67,5%). Pełne odpowiedzi na wszystkie pytania ankiety otrzymano z 20 krajów, z 9 krajów nie otrzymano żadnej odpowiedzi, z pozostałych odpowiedzi były niepełne lub fragmen-taryczne. Stąd opracowanie Raportu napotykało na liczne trudności [10].
Największą liczbę ośrodków podano w Japonii – 513, w USA – 408, Hiszpanii – 182, we Włoszech – 115, w Niemczech – 103, we Francji – 93, w Korei – 92. W Polsce – 15.
Według informacji zawartych w nadesłanych ankietach w roku 2000 wszczęto w 1.429 ośrodkach 458.682 procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Od tylu kobiet pobrano komórki jajowe.
Raport nie podaje ani liczby pobranych komórek jajowych, ani liczby zapłodnionych embrionów.
Przeniesienie zapłodnionych embrionów do macicy dokonano u 358.605 kobiet. Z reguły przenoszono u każdej kobiety kilka embrionów, średnio 2,5 na 1 transfer. W sumie przeniesionych zostało około 879.350 embrionów.
Do ciąży doszło u 114.189 kobiet. Kobiety te stanowią 31,8 procent kobiet, u których przeprowadzono transfer embrionów, oraz 24,9 procent kobiet, u których wszczęto procedurę.
31.742 ciąż zostało poronionych, co stanowi 27,8 % wszystkich ciąż. Najwięcej poronień było w metodzie konwencjonalnej – 30,3 %.
Donosiło ciążę 82.447 kobiet – tyle kobiet „uczyniono” matkami.
Urodzono w sumie 107.649 dzieci. Stanowią one 12,2 % transferów zarodków. Średnio na 1 poród przypadało 1,3 dziecka. Bliźnięta stanowiły 26,5 % dzieci, trojaczki i wieloraczki – 2,9 % dzieci.
Najczęściej stosowano procedurę konwencjonalną - zapłodnienia wolnymi plemnikami (191.109 procedur), wprowadzenie plemnika do wnętrza komórki jajowej (175.147 procedur), użycie zarodka zamrożonego (58.910 procedur), użycie komórki jajowej od dawcy obcego (około 33.516 procedur).
Rozkład wieku kobiet uczestniczących w procedurach in vitro przedstawiał się następująco: kobiet w wieku poniżej 35 lat było 51,6 %, w wieku 35-39 lat – 34,1 %, w wieku 40 lat i więcej – 14,3 %.
W Polsce
Raport podaje, że w naszym kraju wysłano ankiety do 15 ośrodków wspomaganego rozrodu. Odpowiedzi otrzymano od dwunastu.
W tych 12 ośrodkach w roku 2000 wszczęto 3.711 procedur, u 3.323 kobiet transferowano 7.004 zarodków. Do ciąży doszło u 825 kobiet; stanowią one 25 % kobiet, u których transferowano zarodki. 181 ciąż zostało poronionych (22%). Odbyły się 644 porody, urodzono 796 dzieci.
W roku 2009 ośrodków takich było w Polsce już około 50.
Efektywność metod in vitro
Z danych zawartych w Raporcie [10] można wyliczyć, że ze stu wytworzonych in vitro zarodków rodzi się pięcioro dzieci. Według innych badań – ze stu zarodków rodzi się jeszcze mniej - tylko czworo dzieci [6].
Los pozostałych 95-96 % zarodków jest różny: część już na wstępie zostaje oceniona za nie nadającą się do rozrodu i usunięta. Pozostałe zostają zamrożone. Niektóre z nich zostają rozmrożone i użyte do rozrodu wspomaganego u tej samej kobiety lub u innych kobiet. Reszta - po okresie przydatności – zwykle 5 lat – uznane za „przeterminowane” i usunięte.
Proces rozmrażania jest momentem trudnym, większość zarodków go nie przeżywa. Z tych, które go przeżyją - u wielu po przeniesieniu do macicy nie dochodzi do implantacji, a większość ciąż (60%) kończy się poronieniem.
Ośrodki przeprowadzające sztuczne zapłodnienie metodą in vitro określają swoją efektywność inaczej: za punkt wyjścia przyjmują nie ilość wytworzonych zarodków, ale ilość przeprowadzonych procedur.
Według danych z Raportu [10] na sto kobiet, u których wszczęto procedurę in vitro:
- matkami zostaje 18 kobiet,
- rodzą one 23,5 dzieci (liczba dzieci większa niż matek pochodzi z większej częstości ciąż mnogich),
- do domu zostaje zabranych w Polsce 13,1 dzieci (część dzieci umiera po urodzeniu, jeszcze w szpitalu).
Powikłania procedury in vitro
Zespół nadmiernej stymulacji jajników – występuje u jednej czwartej kobiet poddanych procedurze stymulacji jajników. Pojawia się powiększenie jajników i pobolewania brzucha. Zwykle objawy są łagodne, ustępują po kilku tygodniach.
Jednak u około 2 – 3 procent pacjentek zespół ten przebiega ciężko, stanowiąc stan zagrożenia życia. Występuje wtedy monstrualne powiększenie jajników, wodobrzusze, nudności i wymioty, obrzęki, czasem wysięk w opłucnej i osierdziu, zagęszczenie krwi i skłonność do zakrzepów z niebezpiecznymi zatorami. Stan ten wymaga leczenia szpitalnego. Zdarzają się ciężkie powikłania, a nawet zgony.
Zespół ten występuje albo wcześnie, po rozpoczęciu procedury, albo później już po zaimplantowaniu się zarodka w macicy.
Gdy objawy ciężkiego zespołu występują wcześnie procedurę się tymczasowo zawiesza, zarodek się zamraża, a do przerwanej procedury powraca się ewentualnie po ustąpieniu objawów [11; 12].
Ciąża wysokiego ryzyka. Rozród wspomagany wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań tak ciąży, jak i porodu, a także z obciążeniem stanu noworodka [4; 8; 11; 12; 25]. Największe ryzyko stanowi ciąża mnoga oraz bardziej zaawansowany wiek matek.
Według danych Raportu poronienia samoistne objęły 27,8 % ciąż. Jednak w grupie matek 40-letnich poronienia występują w 36,4 % ciąż. W ciążach mnogich ilość poronień dochodzi do 40 %, a w przypadkach wystąpienia zaspołu hiperstymulacji jajników – nawet do 60 %.
W jednej czwartej ciąż (25 %) występują poważne komplikacje, do których należą: stan przedrzucawkowy, łożysko przodujące [13], ciąża pozamaciczna, poród przedwczesny, cukrzyca u matki.
Poród martwym płodem występuje 4 razy częściej niż w ciążach naturalnych [28].
W Australii poród cesarskim cięciem przeprowadzono w 43 % ciąż in vitro, w ciążach bliźniaczych w 63,5 %, a w trojaczych – 89,6 % [6].
Śmiertelność okołoporodowa dzieci w Australii poczętych in vitro wynosiła 24,7 na tysiąc urodzeń, jednak w ciążach bliźniaczych 32,3 na tysiąc, a w trojaczych – 95,2 na tysiąc urodzeń [6].
- 2,7 razy częstsza bardzo niska waga urodzeniowa (mniej niż 1.500 g).
- 1,6 – 2,0 razy częściej występuje u nich mózgowe porażenie dziecięce, a w technice zarodka mrożonego – 3 razy częściej [8; 14].
Wymuszanie dziedziczenia chorób genetycznych
U dzieci poczętych in vitro częste są aberacje chromosomalne. Stwierdza się u nich częstsze występowanie chorób metabolicznych (cukrzycy, otyłości) i niektórych wad wrodzonych:
- 2 razy częściej występują ciężkie wady serca, naczyń, narządu ruchu, a u chłopców narządów płciowych [5; 11],
- 2-4 razy częściej występują rozszczepy wargi i podniebienia,
- 4-5 x częściej zarośnięcie przełyku, 5-7 razy częściej zarośnięcie odbytu,
- 7 razy częściej pojawia się siatkówczak – ciężki nowotwór gałki ocznej,
- 9 razy częściej zespół wad Beckwitha-Wiedemanna (przerost całego ciała, przerost języka, wytrzeszcz, nieprawidłowości uszu) [9].
Większość z tych wad występuje u dzieci, które zostały poczęte techniką wprowadzenia pojedynczego plemnika do wnętrza komórki jajowej.
Tłumaczy się to tym, że technika wprowadzenia plemnika do wnętrza komórki jajowej jest postępowaniem z wyboru w przypadkach niepłodności męskiej, gdy plemników jest mało i są one słabe, niezdolne do samodzielnego zapłodnienia jaja. W plemnikach takich często istnieją wady chromosomu Y, który determinuje u potomka płeć męską. W miarę zwiększania się liczby plemników z wadą tego chromosomu – ogólna liczba plemników w nasieniu mężczyzny maleje. Jest to biologiczny mechanizm obronny: przez zmniejszenie płodności takiego mężczyzny natura utrudnia przechodzenie wadliwego chromosomu na następne pokolenie i przerywa łańcuch dziedziczenia. Tymczasem wprowadzając taki plemnik do wnętrza komórki jajowej wymuszamy dalsze dziedziczenie, przed którym natura chciała nas obronić [11].
Z tych powodów generalne zastrzeżenia do metod in vitro zgłaszają biolodzy [21].
Nowotwory. W ciągu roku po przejściu procedury stymulacji jajników utrzymuje się większa zapadalność na niektóre nowotwory piersi, jajnika i macicy [4]. Na wystąpienie raka piersi szczególnie narażone są kobiety z niepłodnością pochodzenia jajnikowego, kobiety w wieku 40 i więcej lat, i te, które procedurę in vitro przechodziły 4 i więcej razy [18].
Rak macicy występuje u kobiet po in vitro trzy razy częściej.
Psychologia rodziny z dzieckiem poczętym in vitro
Rodzice dziecka poczętego in vitro są już nieco starsi, mają za sobą kilkuletnie borykanie się z problemem: uciążliwe zabiegi, nieskuteczne procedury. Mimo urodzenia dziecka nadal pozostają niepłodni, mają małe szanse na urodzenie następnych dzieci. Dziecko, które zdobyli z takim trudem jest dla nich szczególnym skarbem. Pozostaje ono często jedynakiem. Rodzice przeżywają niepokoje, są nadmiernie opiekuńczy. Stają się w stosunku do dziecka wymagający, podsycają jego zainteresowania i nierealne czasem oczekiwania. Widząc trudności u dziecka przesadnie wiążą je z faktem poczęcia in vitro. W wieku szkolnym dzieci te są nadmiernie wrażliwe, słabiej przystosowują się do szkoły. Testy psychologiczne wykazują u nich większy stopień niepokoju, depresji i agresywności [3].
In vitro ze wskazań innych niż niepłodność
Klienci ośrodków rozrodu wspomaganego zgłaszają najdziwniejsze żądania, nie podyktowane upośledzeniem płodności, na przykład:
- zapłodnić komórkę jajową plemnikiem anonimowego laureata nagrody Nobla; - podzielić zarodek we wczesnym okresie jego rozwoju na dwie części tak, by powstały bliźnięta jednojajowe, po czym jedno z bliźniąt przenieść do macicy, a drugie zamrozić w ciekłym azocie i przechowywać na wypadek potrzeby dostarczenia starszemu bliźniakowi organów „zamiennych”;
- przeprowadzić procedurę zapłodnienia in vitro gdy kobieta jest młoda, zarodek zamrozić, a implantację przeprowadzić w późniejszym wieku (jest to przeniesienie ciąży w czasie - dla ominięcia ryzyka wad rozwojowych, które częściej występują u zarodków poczynanych w starszym wieku);
- przeprowadzić procedurę zapłodnienia in vitro, a zarodek implantować u wynajętej matki zastępczej, która dziecko donosi, urodzi i wykarmi (to dla wyzwolenia kobiety od ciąży, porodu i karmienia).
- ze wskazań eugenicznych: w razie nosicielstwa u jednego lub obojga rodziców defektu genetycznego - po zapłodnieniu in vitro przeprowadzić preselekcję zarodków, zarodki z wadą wyeliminować, a implantować zdrowe;
- po zapłodnieniu in vitro implantować tylko zarodki o pożądanych cechach (np. pożądanej płci), pozostałe wyeliminować [22].
Przemysł reprodukcyjny podejmuje się realizować tego rodzaju zlecenia. Jednak gdy z podobnymi żądaniami zaczęto się zwracać w sposób natarczywy do ośrodków uniwersyteckich – jeden i pionierów i entuzjastów rozrodu wspomaganego – profesor Jacques Testart – poczuł się zmuszony do zrezygno-wania z dalszej działalności w tej dziedzinie [1; 21].
Bardzo przykre pomyłki i problemy prawne in vitro
W klinice szpitala w Leeds (Wielka Brytania) nastąpiła pomyłka, w wyniku której biała para rodziców posiada czarne bliźnięta. W czasie procesu sądowego ujawniono, że podobnych przypadków pomylenia zarodków ludzkich w tej klinice było 11. W tej samej klinice zniszczono 7 poczętych dzieci, gdyż doszło do kolejnych pomyłek.
W Szwecji para lesbijska poczęła in vitro troje dzieci posługując się nasieniem od wybranego przez nie 39-letniego dawcy. Po kilku latach kobiety się rozstały i ta, która urodziła dzieci wystąpiła z żądaniem, by dawca nasienia zaczął płacić alimenty. Sądy wszystkich instancji, łącznie z Sądem Najwyższym, przyznały rację kobiecie. Skazany płaci 3000 koron miesięcznie, a ma jeszcze proces o zaległe alimenty w wysokości 450.000 koron.
Podobnych pomyłek i problemów było bardzo wiele [16].
Źródła
1. Testart J.: Przejrzysta komórka. Warszawa, PIW 1990.
2.Colborn T., Dumanoski D., Myers J.P.: Nasza skradziona przyszłość. Warszawa, Amber 1997.
3.Levy-Shiff R. i inni: Medical, cognitive, emotional and behavioral outcomes in school-age children conceived by in-vitro fertilization. J. of Clinical Child Psychol, 1998, 27, 3, 320-329.
4.Venn A. i inni: Risk of cancer after use of fertility drugs with in-vitro fertilization. Lancet 1999, 354: 1586-1590.
5.Hansen M. i inni: The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization. N. Engl. J. Med. 2002, 346, 10: 725-730.
6.Tonti-Filippini N: Reproductive technology outcomes in Australia: Analysing the data. Bioethics Research Notes, 2003, 15, 1: 1-3.
7.Oleszczuk J., Laskowska M.: Wybrane zagadnienia niepłodności małżeńskiej. W: Szymański Z. (red.): Płodność i naturalne planowanie rodziny. Szczecin 2004, str. 200-211.
8.Jackson R.A. i inni: Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: A meta-analysis. Obstetrics and Gynecology, 2004, 103, 3: 551-563.
9.Halliday J. i inni: Beckwith-Wiedemann syndrome and IVF: A case-control-study. Am. J. Hum. Genet. 2004, 75:526-528.
10.International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology: World collaborative report on in vitro fertilization 2000. Fertility and Sterility 2006, 85, 6: 1586-1622.
11.Van Voorhis B.J.: Outcomes from assisted reproductive technology. Obstetrics and Gynecology 2006, 107, 1: 183-200.
12.Papanicolaou E.G. i inni: Incidence and prediction of ovarian hyperstimulation syndrome in women undergoing gonadotropin-releasing hormone antagonist in vitro fertilization cycles. Ferility and Sterility 2006, 85,1: 112-120.
13.Romundstad L.B. i inni: Increased risk of placenta previa in pregnancies following IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother. Human Reproduction, 2006, 21, 9: 2353-2358.
14.Sutcliffe A., Ludwig M.: Outcome of assisted reproduction. Lancet, 2007, 370: 351-359.
15.Chazan B., Środoń M.: Niepłodność małżeńska a wymóg poszanowania życia i godności człowieka w postępowaniu medycznym. Życie i Płodność 2008, 2, 2-3: 69-79.
16.Służba Życiu – Zeszyty Problemowe, 2008, 1: Procedura in vitro niszczy życie ludzkie.
17.Głos dla Życia, 2008, 3: Bezdroża in vitro.
18.Pappo I. i in.: The possible association between IVF and breast cancer incidence. Annals of Surgical Oncology 2008, 15 (4); 1048-1055.
19.Barczentewicz M.: NaProTechnology jako narzędzie do diagnostyki i leczenia niepłodności i innych chorób. W: Instytut Nauk o Rodzinie KUL (red.): Naturalne planowanie rodziny w ujęciu wybranych dyscyplin naukowych. Lublin 2008, 229-237.
20.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Optimizing natural fertility. Fertility and Sterility 2008, 90: S1-6. Omówienie: Głos dla Życia 2009, 5: 39-41.
21/Cebrat S.: Skrupuły biologa. Tygodnik Powszechny, 2008, 2: 22-23.
22.Cebrat S.: Biologiczne argumenty przeciwko zapłodnieniu pozaustrojowemu. W: Reroń T. (red): Świętość ludzkiego życia – Wokół Instrukcji Dignitas personae. Wrocław 2009: 99-109.
23.Szymański Ł.: In vitro. Kraków, Petrus 2009.
24.Dmochowski T: Zmniejszona płodność i niepłodność. W: Troszyński M (red.): Rozpoznawanie płodności. Warszawa 2009: str. 39-47.
25.Kinle M i in: Naprotechnologia. W: Troszyński M (red.) – j.w. str. 54-58.
26.Ślizień-Kuczapska E: In vitro – dlaczego ? W: Troszyński M (red.) – j.w. str. 245-255.
27.Służba Życiu – Zeszyty Problemowe, 2010, 1: Adopcja służbą życiu.
28.Wisborg K al: IVF and stillbirth. Human Reproduction, 23.02.2010.
29.Bavister BD: Early history of in vitro fertilization. Reproduction, 2002 Aug; 124(2): 181-196.
30.Fehring RJ: Close to 90% of fertile couples achieve pregnancy within 6 months using STM and fertility focused intercourse. Current Medical Research, NFPP/USCCB, 2004, 15, 1-2: 9-10.
Opracował Jerzy Matyjek, wersja IX
Toruń, 3 grudnia 2011.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz